1.  ชื่อสมุนไพร           มะขามแขก

          ชื่อวิทยาศาสตร์ Senna  alexandrina  P. Miller

          ชื่อวงศ์           FABACEAE (LEGUMINOSAE)-CAESALPINIOIDEAE

          ชื่อพ้อง           Cassia acutifolia  Delile,

Cassia angustifolia  Vahl,
Cassia obovata  Collad.,

                             Cassia senna  L.

          ชื่ออังกฤษ        Alexandria senna, Alexandrian senna  Indian senna, senna, Tinnevelly senna

          ชื่อท้องถิ่น        ไม่มี

 

2. ลักษณะทางพฤกษศาสตร์

          ไม้พุ่ม สูง 0.5-1.5 เมตร ใบประกอบแบบขนนก เรียงสลับ ใบย่อยรูปวงรีหรือรูปใบหอกกว้าง 1-1.5 เซนติเมตร ยาว 2.5-3.5 เซนติเมตร ดอกช่อออกที่ซอกใบตอนปลายกิ่ง กลีบดอกสีเหลือง ผลเป็นฝักแบน รูปขอบขนาน

 

3. ส่วนที่ใช้เป็นยาและสรรพคุณ

          - ใบ              ยาระบาย  แก้ท้องผูก

 

4.  สารสำคัญที่เป็นสารออกฤทธิ์

          สารสำคัญที่ออกฤทธิ์ คือ sennoside A และ B, aloe emodin, dianthrone glycoside ซึ่งเป็น anthraquinone glycoside

 

5. ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา

          5.1   การศึกษาฤทธิ์เป็นยาถ่ายในสัตว์ทดลอง

                 การศึกษาในสัตว์ทดลองจำนวนมากพบว่า มะขามแขกมีฤทธิ์เป็นยาถ่าย  สารสำคัญที่ออกฤทธิ์ คือ sennoside A และ B, aloe emodin, dianthrone glycoside ซึ่งเป็น anthraquinone glycoside สาร anthraquinone glycoside จะยังไม่มีฤทธิ์เพิ่มการขับถ่ายเมื่อผ่านลำไส้เล็ก แต่เมื่อผ่านเข้าไปในลำไส้ใหญ่ sennoside A จะถูกเปลี่ยนเป็น sennoside A-8-monoglucoside และถูกเปลี่ยนแปลงต่อโดยเอนไซม์ bata-glycosidase จากแบคทีเรียในลำไส้ใหญ่และอุจจาระ ได้แก่ Bacillus, E. Coli ได้เป็น sennidin A ส่วน sennoside B ก็จะถูกเปลี่ยนแปลงด้วยกระบวนการเดียวกันได้เป็น sennidin B ทั้ง sennidin A และ B จะเปลี่ยนกลับไปกลับมาได้ และถูกเปลี่ยนต่อไปเป็น rheinanthrone ซึ่งออกฤทธิ์ต่อลำไส้ใหญ่ โดยตรง สารสำคัญนี้จะกระตุ้นกลุ่มเซลล์ประสาททำให้เกิดการบีบตัวของลำไส้ (Okada, 1940)

          5.2   การศึกษาทางคลินิคในรักษาท้องผูก

                 การศึกษาในผู้ป่วยหลังผ่าตัดมะเร็งต่อมลูกหมากหรือมะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่มีอาการท้องผูก จำนวน 92 คน อายุระหว่าง 43 - 82 ปี โดยให้ผู้ป่วย 61 คน รับประทานยาแคลเซียมเซนโนไซด์จากใบมะขามแขกที่ใช้เป็นยาระบาย ขนาดเม็ดละ 15 มิลลิกรัม 2 เม็ด ก่อนนอนทุกคืน หลังผ่าตัดในวันที่ 1 และให้รับประทานติดต่อกันจนถึงวันที่ 7 หลังการผ่าตัด และคนไข้อีก 31 คน เป็นกลุ่มควบคุมไม่ได้รับยาระบายใดๆ  พบว่าผู้ป่วยที่รับประทานยาแคลเซียมเซนโนไซด์ ถ่ายอุจจาระคล่องตั้งแต่วันที่ 1 ถึงวันที่ 4 หลังรับประทานยา คิดเป็นร้อยละ 90 การถ่ายอุจจาระเฉลี่ยวันละ 1.23 ครั้ง/คน ส่วนกลุ่มควบคุมมีเพียงร้อยละ 19 เท่านั้นที่ถ่ายอุจจาระคล่อง สัดส่วนของการถ่ายอุจจาระคล่องในผู้ป่วยที่รับประทานยาแคลเซียมเซนโนไซด์มากกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

                 การศึกษาในผู้ป่วยหลังผ่าตัดมะเร็งต่อมลูกหมาก จำนวน 81 ราย อายุระหว่าง 52 - 86 ปี  โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่ม คือ กลุ่มควบคุมซึ่งไม่ได้รับยา  กลุ่มที่ 2 เป็นกลุ่มที่ได้รับยาเม็ดมะขามแขก 2 เม็ด ก่อนนอนทุกคืน หลังผ่าตัดในวันที่ 1 ติดต่อกันนาน 14 วัน  กลุ่มที่ 3 เป็นกลุ่มที่ได้รับยาระบาย Milk of Magnesia (MOM) 30 มิลลิลิตร ก่อนนอน นาน 14 วัน พบว่าสัดส่วนของผู้ที่มีอาการท้องผูกและท้องเสีย มีความแตกต่างกันระหว่าง 3 กลุ่มอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ กลุ่มควบคุมอุจจาระมีลักษณะแข็งซึ่งเป็นลักษณะที่ไม่พึงประสงค์ โดยเป็นมากกว่ากลุ่มที่ได้รับมะขามแขกและกลุ่ม MOM ในขณะที่กลุ่มซึ่งได้รับ MOM อุจจาระมีลักษณะเหลวและเป็นน้ำมากกว่ากลุ่มที่ได้รับมะขามแขก สรุปได้ว่าการใช้ยาเม็ดมะขามแขกในผู้ป่วยหลังผ่าตัดมะเร็งต่อมลูกหมาก จะช่วยให้การถ่ายอุจจาระมีลักษณะที่พึงประสงค์ (ปกติและเหลว) ได้ดีกว่าการใช้ยา MOM 

                 การศึกษาในผู้ป่วย 100 คน อายุระหว่าง 40 - 60 ปี ที่เป็นโรคเบาหวาน 30 คน โรคอ้วน 40 คน และไขมันในเลือดสูง 30 คน ซึ่งผู้ป่วยทุกคนมีปัญหาเรื่องท้องผูก การศึกษานี้ไม่มีกลุ่มควบคุม ให้ผู้ป่วยรับประทานยาน้ำ Agiolax ที่มีส่วนผสมของเมล็ดเทียนเกล็ดหอย และฝักมะขามแขก ขนาด 2 ช้อนชา ทุกเย็น วันละ 1 ครั้ง นาน 3 เดือน พบว่าผู้ป่วยตอบสนองต่อยาน้ำ Agiolax ได้ดีถึงร้อยละ 88 คือ ผู้ป่วยมีการถ่ายอุจจาระที่ดีขึ้น และช่วยลดอาการท้องผูก (Bossi et al., 1986) นอกจากนี้ยังมีการศึกษาผู้ที่มีอาการท้องผูก (ถ่ายอุจจาระน้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง/สัปดาห์) จำนวน 42 คน โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มที่ 1 ให้รับประทานเทียนเกล็ดหอย ขนาด 7.2 กรัม/วัน กลุ่มที่ 2 ให้รับประทานเทียนเกล็ดหอยร่วมกับมะขามแขก ขนาด 6.5 + 1.5 กรัม/วัน  พบว่ายาถ่ายทั้ง 2 ชนิด เพิ่มจำนวนครั้งในการถ่ายอุจจาระ แต่ในกลุ่มที่ได้รับเทียนเกล็ดหอยร่วมกับมะขามแขกมีจำนวนครั้งของการถ่ายอุจจาระ และอุจจาระมีความชุ่มชื้นดีกว่ากลุ่มที่ได้รับเทียนเกล็ดหอยเพียงอย่างเดียว

                 การศึกษาในอาสาสมัคร 12 คน แบ่งเป็นกลุ่มที่ให้กรด ricinoleic ขนาด 10 มิลลิลิตร และกลุ่มที่ให้มะขามแขก ขนาด 19 มิลลิกรัม ในแต่ละกลุ่มอาสาสมัครจะได้รับยา Salazopyrin ขนาด 2 กรัม รับประทานร่วมกับอาหาร Polydiet TCM 200 มิลลิลิตร พบว่าทั้ง 2 กลุ่ม จะมีความถี่และน้ำหนักของอุจจาระเพิ่มขึ้น ขณะที่ระยะเวลาที่สารทดสอบเดินทางจากปากถึงลำไส้ใหญ่ (orocecal transit time) และระยะเวลาที่สารทดสอบเดินทางจากปากถึงทวารหนัก (oroanal transit time) จะลดลง

                 การทดลองในคนที่ถูกเหนี่ยวนำให้เกิดอาการท้องผูกด้วยยา loperamide แบ่งเป็นกลุ่มที่ได้รับยา Sennatin ซึ่งประกอบด้วย sennosides 20 มิลลิกรัม กลุ่มที่ได้รับยา Agiocur ขนาด 30 กรัม ซึ่งประกอบด้วยไฟเบอร์จากเมล็ดหรือเปลือกของเทียนเกล็ดหอย 20 กรัม และกลุ่มที่ได้รับยา Agiolax ขนาด 10 กรัม ซึ่งประกอบด้วยเมล็ดหรือเปลือกของเทียนเกล็ดหอย 5.4 กรัม และฝักมะขามแขก 1.2 กรัม ซึ่งมี sennoside 30 มิลลิกรัม ผลพบว่า Sennatin และ Agiolax จะช่วยลดระยะเวลาที่อาหารเคลื่อนที่ผ่านลำไส้ (colonic transit) ได้ ขณะที่ Agiocur จะไม่มีผล และยาทั้ง 3 ชนิดไม่มีผลต่อเวลาที่กระเพาะใช้ในการส่งอาหารออกจากกระเพาะไปลำไส้ (gastric emptying time) และระยะเวลาที่อาหารเคลื่อนผ่านลำไส้เล็ก (small intestinal transit time) นอกจากนี้พบว่ายาทั้ง 3 จะเพิ่มน้ำหนักของอุจจาระ และ Agiolax มีผลต่อความถี่และความสม่ำเสมอของการถ่ายอุจจาระมากที่สุด ขณะที่ Agiocur มีผลน้อยที่สุด แสดงว่าการให้ sennosides จากมะขามแขกอย่างเดียวหรือให้ร่วมกับไฟเบอร์จากเทียนเกล็ดหอย จะช่วยลดอาการท้องผูกที่เกิดจากยา loperamide ได้ ขณะที่การให้ไฟเบอร์อย่างเดียวไม่มีผล

                 การศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพในการรักษาอาการท้องผูกเรื้อรังในผู้สูงวัย จำนวน 77 คน ด้วยยา Agiolax ซึ่งมีมะขามแขกเป็นส่วนผสม กับยาระบาย lactulose พบว่าการรับประทานยา Agiolax ขนาด 10 มิลลิลิตร ต่อวัน ให้ผลในการรักษาดีกว่ายา lactulose (ขนาด 15 มิลลิลิตร/วัน) โดยมีค่าเฉลี่ยความถี่ในการขับถ่าย (bowel frequency) ความสม่ำเสมอในการขับถ่าย (stool consistency) และความสะดวกในการขับถ่าย (ease of evacuation) มากกว่าอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ยังพบว่าการรับประทานยาทั้งสองชนิดมีผลข้างเคียงไม่แตกต่างกัน และผู้ป่วยให้การยอมรับการรักษาทั้งสองแบบได้ดี และในผู้ป่วยสูงอายุซึ่งมีอาการท้องผูกเรื้อรัง จำนวน 30 คน ที่รับประทานยาระบายมะขามแขก ขนาด 14.8  กรัม/วัน มีผลทำให้ความถี่ในการขับถ่ายมากกว่าการให้ยา lactulose (Levolac) ขนาด 20.1 กรัม/วัน

                 การศึกษาผลของยาระบาย 3 ชนิด ได้แก่ lactulose (6.7 กรัม/10 มิลลิลิตร) มะขามแขก (sennosides 7.5 มิลลิกรัม/เม็ด) และ Codantrusate (dantron 50 มิลลิกรัม และ docusate sodium 60 มิลลิกรัม) ในอาสาสมัครที่เหนี่ยวนำให้เกิดอาการท้องผูกด้วยยา loperamide พบว่ายาระบายทั้ง 3 ชนิด ให้ผลในการรักษาไม่แตกต่างกัน แต่อาสาสมัครในกลุ่มที่รับประทานยาระบายมะขามแขก จะเกิดผลข้างเคียงมากที่สุดเมื่อเทียบกับอาสาสมัครในกลุ่มอื่น คือ ทำให้มีอาการปวดในช่องท้อง

                 การศึกษาประสิทธิภาพในการสวนล้างลำไส้ด้วยวิธีต่างๆ ในผู้ป่วยก่อนทำการส่องกล้องเพื่อตรวจลำไส้ใหญ่ (colonoscopy) จำนวน 271 คน โดยแบ่งเป็นกลุ่มที่ได้รับมะขามแขกร่วมกับการสวนด้วยน้ำเกลือ กลุ่มที่ได้รับ Golytely  และกลุ่มที่ได้รับ Picosalax ร่วมกับ Golytely  พบว่าความพึงพอใจของผู้ป่วยทั้ง 3 กลุ่มไม่แตกต่างกัน ส่วนความสะอาดของลำไส้พบว่ากลุ่มที่ได้รับ Golytely มีความสะอาดของลำไส้มากกว่ากลุ่มที่ได้รับมะขามแขกร่วมกับ การสวนด้วยน้ำเกลือ แต่ไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ได้รับ Golytely กับกลุ่มที่ได้รับ Picosalax ร่วมกับ Golytely (Borkje et al., 1991)  ในผู้ป่วยจำนวน 120 คน ที่ได้รับ Golytely ร่วมกับมะขามแขก หรือ bisacodyl พบว่าผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มมีการตอบสนองได้ดี และไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในแง่ของการใช้เป็นยาระบาย แต่ผู้ป่วยมีความพึงพอใจในการได้รับ Golytely ร่วมกับ bisacodyl มากกว่า Golytely ร่วมกับมะขามแขก สรุปได้ว่าทั้งมะขามแขกและ bisacodyl  มีความปลอดภัยในการใช้ และมีประสิทธิภาพในการทำสวนล้างลำไส้ก่อนส่องกล้อง (Ziegenhagen et al., 1992) และในผู้ป่วย 120 คน ซึ่งแบ่งกลุ่มเป็นกลุ่มที่ได้รับ polyethylene glycol-electrolyte lavage (PEG-LES) ร่วมกับมะขามแขก และกลุ่มที่ได้รับยาหลอก พบว่ากลุ่มที่ได้ รับ PEG-LES ร่วมกับมะขามแขกทำให้ลำไส้มีความสะอาดมากกว่า และไม่พบผลข้างเคียงจากการใช้

                 การศึกษาเปรียบเทียบวิธีการสวนล้างลำไส้ โดยให้ดื่ม 45 หรือ 90 มิลลิลิตร oral sodium phosphate (NaP) หรือ X-Prep ซึ่งมีมะขามแขกเป็นส่วนประกอบก่อนทำการส่องกล้องเพื่อตรวจลำไส้ใหญ่ ผลการศึกษาพบว่า 90-ml oral NaP ให้ผลดีกว่าการใช้ X-Prep และ 45 มิลลิลิตร NaP อย่างมีนัยสำคัญ และทั้งสามวิธีมีผลข้างเคียงที่ไม่แตกต่างกัน และในการเปรียบเทียบผลและการยอมรับได้ในการสวนล้างลำไส้ของ 2 วิธี คือ การดื่มสาร ละลาย balance electrolyte/polyethylene glycol solution ปริมาณ 3 ลิตร และการรับประทานยาระบายมะขามแขก 75 มิลลิลิตร แล้วทำการสวนทวารหนักด้วย sodium phosphate พบว่าผู้ป่วยที่ดื่มสารละลาย balance electrolyte/ polyethylene glycol solution มีลักษณะเยื่อบุผนังลำไส้ (mucosal visualization) ดีกว่าผู้ป่วยที่รับประทานยาระบายมะขามแขก และผู้ป่วยมีการยอมรับวิธีการดื่มสารละลาย balance electrolyte/polyethylene glycol solution มากกว่าการรับประทานยาระบายมะขามแขก เนื่องจากผู้ป่วยไม่ยอมรับวิธีการสวนทวาร นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่รับประทานยาระบายมะขามแขกและสวนทวารหนัก มีอาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์มากกว่า ได้แก่ อาการเจ็บปวดหรือเกร็งในช่องท้อง และมีอาการเวียนศีรษะ 

                 การศึกษาในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่หรือทวารหนัก จำนวน 542 คน แบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม  กลุ่มที่ 1 จำนวน 262 คน รับประทานมะขามแขก 1 ห่อ (120 มิลลิกรัม) ผสมกับน้ำ 1 แก้ว  กลุ่มที่ 2 รับประทานยาระบาย polyethylene glycol โดยให้รับประทานในตอนเย็นและตอนเช้าก่อนผ่าตัด พบว่ากลุ่มที่ได้รับมะขามแขกลำไส้ใหญ่จะสะอาดมากกว่ากลุ่มที่ได้รับ polyethylene glycol และพบว่าในกลุ่มที่ได้รับ polyethylene glycol 15 คน และกลุ่มที่รับประทานมะขามแขก 8 คน มีอาการท้องอืดบวม การศึกษาในผู้ป่วยที่ต้องทำการส่องกล้องเพื่อดูลำไส้ใหญ่ จำนวน 132 คน แบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มที่ 1 จำนวน 81 คน ได้รับยาระบายร่วมกัน 3 ชนิด คือ sennokot syrup (มะขามแขก) 50 มิลลิลิตร ซึ่งประกอบด้วยสาร sennoside B 7.5 มิลลิกรัม/5 มิลลิลิตร ร่วมกับยาระบาย Picolax 1 ซอง ซึ่งประกอบด้วย sodium picosulphate 10 มิลลิกรัม และ Klean-Prep 1 ซอง ซึ่งประกอบด้วย polyethylene glycol 3350 ขนาด 59 กรัม ผสมน้ำ 1 ลิตร  กลุ่มที่ 2 ได้รับ Phospho-Soda ซึ่งประกอบด้วย sodium dihydrogen phosphate 2.4 กรัม และ disodium phosphate dodecahydrate 10.8 กรัม ภายใน 24 ชั่วโมง ก่อนส่องกล้องเพื่อดูความสะอาดของลำไส้  พบว่ากลุ่มที่ 1 ที่ได้รับยาระบาย 3 ชนิด ได้คะแนนความสะอาดของลำไส้ดีถึงดีมากร้อยละ73 ในขณะที่กลุ่มที่ได้รับ Phospho-Soda ได้คะแนนความสะอาดของลำไส้ดีถึงดีมากร้อยละ 57  และเมื่อส่องกล้องเพื่อตรวจลำไส้พบว่าในกลุ่มที่ได้ รับยาระบาย 3 ชนิด ประสบความสำเร็จร้อยละ 95 โดยที่ใช้เวลในการตรวจเพียง 11 นาที ในขณะที่อีกกลุ่มประสบความ สำเร็จร้อยละ 89 และระยะใช้เวลาในการตรวจ 16 นาที  สรุปได้ว่าการใช้ยาระบายร่วมกัน 3 ชนิด จะทำให้ลำไส้สะอาดเป็นการเพิ่มประสิทธิภาพในการส่องกล้องเพื่อตรวจลำไส้ และทำให้ใช้เวลาน้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับ Phospho-Soda

                 การศึกษาแบบสุ่มเพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพและความยอมรับของผู้ป่วยระหว่างการใช้มะขามแขกในขนาดสูงและการใช้สารละลาย polyethylene glycol-electrolyte lavage (PEG-ES) เพื่อทำความสะอาดลำไส้ก่อนการส่องกล้อง โดยผู้ป่วยจำนวน 191 ราย ได้รับยามะขามแขก 24 เม็ด แต่ละเม็ดมีมะขามแขก 12 มิลลิกรัม แบ่งการให้เป็น 2 ครั้ง คือเวลาบ่ายโมงและเวลาสามทุ่ม  และผู้ป่วยจำนวน 192 ราย ได้รับ PEG-ES ขนาดมาตรฐาน 4 ลิตร โดยแต่ละกลุ่มจะได้รับยาก่อนการส่องกล้องเป็นเวลา 1 วัน จากผลการทดลองพบว่าประสิทธิภาพในการทำความสะอาดลำไส้ และความสามารถในการทนต่อการรักษาของผู้ป่วยในกลุ่มที่ได้รับมะขามแขกดีกว่ากลุ่มที่ได้รับ PEG-ES โดยที่ ร้อยละ 90.6 และ ร้อยละ 79.7 ของผู้ป่วยที่ได้รับมะขามแขกและผู้ป่วยที่ได้รับ PEG-ES ตามลำดับ มีความสะอาดของลำไส้โดยรวมดีถึงดีมาก ความเสี่ยงที่ต้องกลับมาทำความสะอาดใหม่ของผู้ป่วยที่ได้รับมะขามแขกและผู้ป่วยที่ได้รับ PEG-ES คือ ร้อยละ 2.6 และร้อยละ7.3 ตามลำดับ อาการข้างเคียงที่เกิดจากการใช้มะขามแขกและ PEG-ES ไม่แตกต่างกัน โดยผู้ป่วยที่ได้รับมะขามแขกจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนเพียงเล็กน้อย แต่มีอาการปวดท้องมากกว่ากลุ่มที่ได้รับ PEG-ES จากผลดังกล่าวทำให้สามารถสรุปได้ว่าการใช้มะขามแขกในขนาดสูง เป็นอีกทางเลือกหนึ่งของการเตรียมผู้ป่วยก่อนการส่องกล้อง

                 การทดลองเพื่อศึกษาประสิทธิภาพในการทำความสะอาดลำไส้ด้วยวิธีต่างๆ ในผู้ป่วยที่ต้องได้รับการส่องกล้อง จำนวน 273 ราย โดยแบ่งเป็น 3 กลุ่ม กลุ่ม A มีผู้ป่วยจำนวน 92 ราย ได้รับยาเม็ดที่มีมะขามแขก 12 มิลลิกรัม และ magnesium sulphate 15 มิลลิกรัม กลุ่ม B มีผู้ป่วยจำนวน 98 ราย ได้รับสารละลาย polyethylene glycol (Golytely solution) จำนวน 2 ลิตร ร่วมกับยาเม็ด bisacodyl 4 เม็ด และกลุ่ม C มีผู้ป่วยจำนวน 83 ราย ได้รับ Sodium Phosphate 40 มิลลิลิตร ซึ่งผู้ป่วยแต่ละกลุ่มจะได้รับยาก่อนการส่องกล้อง 1 วัน ผู้ป่วยในกลุ่ม C มีอาการท้องผูก แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ จากผลการทดลองพบว่า ผู้ป่วยในกลุ่ม C มีความสะอาดของลำไส้มากกว่าผู้ป่วยในกลุ่ม A และกลุ่ม B ผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกเมื่อใช้ sodium phosphate จะมีความสะอาดของลำไส้มากกว่าผู้ป่วยที่ใช้มะขามแขกและ magnesium sulphate แต่ยังให้ผลด้อยกว่า Golytely solution ซึ่งทำให้สามารถสรุปได้ว่าสารละลาย sodium phosphate ให้ผลที่ดีที่สุดในการทำความสะอาดลำไส้ เมื่อเทียบกับมะขามแขกหรือ Golytely solution

                 การทดลองทางคลินิกในการทำความสะอาดลำไส้ก่อนการฉีดสีเข้าเส้นเลือดดำ (intravenous pyelogram; IVP) เพื่อดูความผิดปกติในทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยจำนวน 200 ราย ที่มีอายุระหว่าง 17 - 70 ปี โดยแบ่งผู้ป่วยเป็น 4 กลุ่ม ให้ได้รับอาหารเหลว มะขามแขก สารละลาย magnesium sulfate หรือสารละลาย polyethylene glycol electrolyte lavage (PEG-ELS) และหลังจากการทำ IVP เมื่อดูผลจาก contrast images พบว่าทั้ง 4 กลุ่มให้ผลไม่แตก ต่างกัน ทั้งลักษณะของภาพที่ได้ อุจจาระที่ตกค้าง แก๊สในลำไส้ และค่าอื่นๆ โดยรวม ซึ่งให้ผลเช่นเดียวกันเมื่อดูจาก control image แต่พบว่าในกลุ่มที่ได้รับมะขามแขกและ PEG-ELS จะมีปริมาณของอุจจาระที่ตกค้างน้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับอาหารเหลว และเมื่อพิจารณาภาพของไตด้านขวาที่ได้จาก control image พบว่ากลุ่มที่ได้รับมะขามแขกและ PEG-ELS จะให้ภาพที่ชัดเจนกว่า และมีการรบกวนจากปริมาณแก๊สรวมทั้งปริมาณของอุจจาระที่ตกค้างน้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับอาหารเหลว แต่มีรายงานของอาการข้างเคียงจากผู้ป่วยที่ได้รับมะขามแขก สารละลาย magnesium sulfate และ PEG-ELS แต่ผลที่ได้ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างทั้ง 3 กลุ่ม จากผลดังกล่าวทำให้สามารถสรุปได้ว่าการทำความสะอาดลำไส้ก่อนการทำ IVP ไม่เพิ่มประสิทธิภาพของภาพที่ได้ รวมทั้งผลโดยรวมของ control หรือ contrast images นอกจากนี้ยังทำให้ผู้ป่วยมีอาการข้างเคียงจากการทำความสะอาดลำไส้ด้วย แต่การใช้ยาระบายช่วยก่อนการทำ IVP น่าจะเป็นประโยชน์สำหรับการดูภาพจาก control image ที่บริเวณของไตด้านขวา

          5.3   การศึกษาทางคลินิคในฤทธิ์กระตุ้นการเคลื่อนไหวของลำไส้

                 การศึกษาผลของมะขามแขกต่อการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่ด้วยวิธี Magnetic Resonance Imaging (MRI) ในอาสาสมัครชายหญิง 15 คน ทั้งก่อนและหลังดื่มชามะขามแขก พบว่าชามะขามแขกมีผลทำให้ลำไส้ใหญ่มีการเคลื่อนไหวมากกว่าตอนที่ยังไม่ได้ดื่มชา และศึกษาเปรียบเทียบกับยา erythromycin ในอาสาสมัครชายหญิง 12 คน พบว่ากลุ่มที่ได้รับชามะขามแขก จะมีการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่มากกว่ากลุ่มที่ได้รับ erythromycin

                 การศึกษาเปรียบเทียบผลต่อการบีบรูดของลำไส้ของยาเตรียมที่ประกอบด้วย sennosides A และ B อย่างเดียวกับยาเตรียมที่ประกอบด้วย polyethylenglycol (PEG) สารละลายอิเล็กโทรไลต์ และ sennosides A และ B ในผู้ป่วยที่ต้องสวนล้างลำไส้เพื่อทำการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ พบว่ายาเตรียมที่ประกอบด้วย sennosides A และ B อย่างเดียว มีประสิทธิภาพในการบีบรูดลำไส้ได้ดีกว่า (Farca Belsaguy et al., 1999)  เมื่อทำการสวนล้างลำไส้ของผู้ป่วยหลังผ่าตัดช่องท้องที่มีอาการผิดปกติของระบบทางเดินอาหารด้วยสารสกัดมะขามแขก พบว่ามีผลลดอัตราการคลายตัวของระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal decompression) และช่วยเร่งการฟื้นฟูของการบีบตัวของกระเพาะอาหารและลำไส้ (Wang et al., 1998)  การศึกษาในผู้ป่วยโรค propionic acidemia ซึ่งเป็นโรคพันธุกรรมเมตาบอลิกที่มีความบกพร่องของกรดอินทรีย์  จำนวน 4 คน ที่ให้รับประทานมะขามแขกชนิดไซรัป ขนาด 5 มิลลลิลิตร (อายุต่ำกว่า 5 ปี) หรือขนาด 10 มิลลิลิตร (อายุมากกว่า 5 ปี) วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 3 วัน พบว่ามะขามแขกจะเพิ่มความถี่ในการเคลื่อนไหวของลำไส้ ซึ่งมีผลทำให้ metabolic stability ของผู้ป่วยดีขึ้น โดยลดระดับแอมโมเนียในเลือด และลดการขับ propionylglycine ออกทางปัสสาวะ เพิ่มระดับ carnitine อิสระ และอัตราส่วนระหว่าง carnitine อิสระกับ carnitine รวม

                 อาสาสมัครชายหญิง 15 คน รับประทานรำข้าวสาลีต่อด้วยยาเม็ดมะขามแขกและยา loperamide ตามลำดับ โดยแต่ละชนิดจะรับประทานเป็นเวลา 9 วัน และมีช่วงพัก (washout) 2 - 4 สัปดาห์ พบว่ายาเม็ดมะขามแขกและรำข้าวสาลีจะลดระยะเวลาที่อาหารเคลื่อนผ่านระบบทางเดินอาหาร (gut transit time) ทำให้ความถี่และปริมาณอุจจาระเพิ่มขึ้น และลำไส้ส่วนปลายเป็นกรดมากขึ้น ยาเม็ดมะขามแขกมีผลเพิ่มปริมาณของกรดไขมันสายสั้น ซึ่งได้แก่ butyrate ในอุจจาระ ส่วนรำข้าวสาลีไม่มีผล ขณะที่ยา loperamide ให้ผลทุกอย่างตรงข้ามกับมะขามแขกและรำข้าวสาลี แสดงว่าการเร่งการเคลื่อนไหวของลำไส้ของมะขามแขกมีผลต่อค่าความเป็นกรด-ด่างของลำไส้ และปริมาณของ butyrate (Lewis and Heaton, 1997) การศึกษาทางคลินิกเพื่อเปรียบเทียบความสามารถในการเคลื่อนตัวของลำไส้ในผู้ป่วยเพศหญิง อายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่ได้รับการผ่าตัดบริเวณกระดูกเชิงกราน จำนวน 93 ราย โดยผู้ป่วยจำนวน 45 ราย ได้ รับยาหลอก และผู้ป่วยจำนวน 48 ราย ได้รับมะขามแขก 8.6 มิลลิกรัม ร่วมกับยาระบาย docusate 50 มิลลิกรัม ซึ่งผลที่ได้จะเปรียบเทียบกับการได้รับยาระบาย magnesium citrate จากผลการทดลองพบว่าการใช้มะขามแขกร่วมกับยา docusate จะช่วยเร่งให้การเคลื่อนตัวของลำไส้หลังการผ่าตัดบริเวณกระดูกเชิงกรานเกิดได้เร็วขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยจะชอบใช้มะขามแขกร่วมกับยา docusate มากกว่าการใช้ magnesium citrate

 

6.  อาการข้างเคียงและอาการไม่พึงประสงค์

          มีรายงานว่าหญิงที่รับประทานมะขามแขกในขนาดสูงหรือติดต่อกันเป็นเวลานาน อาจก่อให้เกิดพิษต่อตับได้ โดยหญิงที่รับประทานสารสกัด sennoside B จากมะขามแขก ขนาด 100 มิลลิกรัม ทุกวัน ร่วมกับการรับประทานชาระบายที่มีส่วนผสมของมะขามแขก ขนาด 10 กรัม 2 ครั้ง/สัปดาห์ เป็นเวลา 1 เดือน ทำให้ปัสสาวะมีสีเข้ม มีผื่นคัน และค่าเอนไซม์ในตับ ได้แก่ alanine transaminase (ALT), aspartate transaminase (AST), alkaline phosphatase (ALP) และ gamma-glutamyl transferase สูงกว่าปกติ เมื่อหยุดรับประทานผลิตภัณฑ์จากมะขามแขก 1 สัปดาห์ ค่าเอนไซม์ในตับลดลงกว่าร้อยละ 70 และกลับสู่ค่าปกติเมื่อหยุดรับประทานเป็นเวลา 10 เดือน  สอดคล้องกับรายงานหญิงอายุ 52 ปีที่รับประทานชามะขามแขกวันละ 1 ลิตร (ประกอบด้วยมะขามแขก 70 กรัม) ทุกวันติดต่อกันนาน 3 ปี มีอาการตับบกพร่องและไตวายเฉียบพลัน ร่วมกับมีอาการเลือดแข็งตัวช้าลง และเกิดความผิดปกติในสมอง (encephalopathy) เนื่องมาจากการใช้ชาระบายมะขามแขกติดต่อกันเป็นเวลานาน ทำให้ตับไม่สามารถกำจัดพิษของ anthraquinone glycoside (sennoside) ออกจากร่างกายได้หมด จึงเกิดการสะสมพิษในร่างกาย

          การศึกษาแบบมองย้อนหลัง (retrospective) ในผู้ป่วย 55 คน ที่มีปัญหาท้องผูก โดยแบ่งเป็นผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มที่ 1 รับประทานยาระบาย (เช่น มะขามแขก ว่านหางจระเข้ bisacodyl, phenolphthalein) มากกว่า 3 ครั้ง/สัปดาห์ มานานกว่า 1 ปี จำนวน 29 คน กลุ่มที่ 2 ไม่ใช้ยาระบาย จำนวน 26 คน พบว่าในกลุ่มที่ใช้ยาระบายลำไส้จะขยายออกร้อยละ 45 และเกิดภาวะ loss of haustral marking ร้อยละ 28 ในขณะที่กลุ่มที่ไม่ใช้ยาลำไส้ขยายออกเพียงร้อยละ 23 และไม่เกิดภาวะ loss of haustral marking และเมื่อทำการศึกษาแบบมองไปข้างหน้า (prospective) ในผู้ป่วยที่ท้องผูกและใช้ยาระบายอย่างต่อเนื่อง จำนวน 18 คน พบว่าเกิดภาวะ loss of haustral marking ร้อยละ 38.9 ซึ่งจากการศึกษาในครั้งนี้สรุปได้ว่าการใช้ยาระบายเป็นประจำและต่อเนื่องมีผลเสียต่อลำไส้  

          การใช้มะขามแขกอาจทำให้เกิดอาการปวดมวนท้องอย่างอ่อนหรือเกิดอาการปวดเกร็งในช่องท้อง การใช้เป็นเวลานานหรือใช้ในขนาดสูงสามารถทำให้ท้องเสีย ซึ่งทำให้เกิดการสูญเสียน้ำและอิเล็กโตรไลท์โดยเฉพาะโพแทสเซียม นอกจากนี้ยังทำให้กล้ามเนื้อภายในลำไส้ใหญ่ทำงานผิดปกติ (atonic non-functioning colon) และอาจทำให้ปัสสาวะมีสีผิดปกติเนื่องจากอนุพันธ์ของสาร anthaquinone ในมะขามแขก

          มีรายงานการเกิดชั้นเยื่อเมือกบุลำไส้ใหญ่มีสีดำ (melanosis coli) ในเด็กหญิงวัย 4 ขวบ หลังจากการใช้ยา Senokot syrup ขนาด 5 มล. ร่วมกับยา Dorbanex syrup ขนาด 5 มิลลิลิตร ก่อนนอน สัปดาห์ละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 6 เดือน ซึ่งลักษณะดังกล่าวจะหายไปเมื่อหยุดการใช้เป็นเวลา 4 - 12 เดือน

 

ข้อห้ามใช้ (Contraindication)

          ไม่ควรใช้ X-Prep ซึ่งเป็นยาเตรียมที่มี sennoside ขนาด 142 มิลลิกรัม เพื่อเตรียมลำไส้ก่อนการตรวจลำไส้ใหญ่ (barium enema, BE) เนื่องจากมีรายงานว่าผู้ป่วยสูงอายุจำนวน 2 ราย ซึ่งมาโรงพยาบาลด้วยอาการท้องเสียและมีเลือดออกทางทวารหนัก เกิดกระเพาะทะลุ (colonic perforation) ร่วมกับเกิดอาการเยื่อบุในช่องท้องอักเสบ (peritonitis) และเสียชีวิต เนื่องจากใช้ยาเตรียมดังกล่าวเพื่อทำความสะอาดลำไส้ ก่อนการตรวจลำไส้ใหญ่ (barium enema) นอกจากนี้ยังห้ามใช้ X-Prep กับผู้ป่วยที่มีอาการลำไส้อักเสบหรือมีอาการอักเสบของลำไส้ที่ไม่สามารถหาสาเหตุได้

ข้อควรระวัง (Precaution)

     1.   การใช้มะขามแขกเป็นเวลานาน อาจทำให้เกิดการทำลายระบบประสาทที่ใช้ควบคุมการบีบตัวของลำไส้

     2.   การใช้มะขามแขกในทางที่ผิดทำให้ปริมาณของแกมม่า-โกลบูลิน (g-globulin) ในเลือดต่ำลง ทำให้นิ้วมือและนิ้วเท้ามีลักษณะใหญ่และหนา (finger clubbing)  

     3.   การใช้มะขามแขกอาจทำให้กระดูกตามข้อมีการเจริญเติบโตที่ผิดปกติ (hypertrophic osteoarthropathy)

     4.   แม้ว่าอนุพันธ์ของสาร anthraquinone จะสามารถผ่านออกมากับน้ำนมได้เมื่อใช้ในขนาดปกติ แต่ความเข้มข้นดังกล่าวไม่ส่งผลต่อทารกที่ได้รับน้ำนม ดังนั้นหญิงที่อยู่ในระหว่างให้นมบุตรจึงสามารถใช้มะขามแขกเป็นยาระบายได้

     5.   มะขามแขกเป็นยาระบายชนิดที่กระตุ้นการบีบตัวของลำไส้ ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเกร็งในช่องท้อง ไส้ติ่งอักเสบ ลำไส้อุดตัน ปวดท้องโดยไม่ทราบสาเหตุ และในสตรีมีครรภ์

     6.   การใช้มะขามแขกร่วมกับยาต้านฮีสตามีนซึ่งเป็นยาแก้แพ้ อาจทำให้ฤทธิ์การเป็นยาระบายลดลง

     7.   การใช้ยาถ่ายมะขามแขกนานๆ จะทำให้เกิดอาการขาดโปแตสเซียมได้

     8.   การใช้มะขามแขกปริมาณสูงเป็นเวลานานทำให้เป็นพิษต่อตับ

 

7. ความเป็นพิษทั่วไป

          7.1   การทดสอบความเป็นพิษ

                 เมื่อทดลองผสมผงมะขามแขกลงในอาหารหนูถีบจักรร้อยละ 0.5 ซึ่งเทียบเท่ากับ 2.3 และ 2.5 เท่าของขนาดยาที่เป็นยาถ่ายในหนูเม้าส์เพศผู้และเพศเมียตามลำดับ เมื่อให้หนูกินเป็นเวลา 400 วัน พบว่าไม่มีผลต่อภาวะโภชนาการ และการเจริญเติบโตของหนูทั้ง 2 เพศ ไม่พบอาการดื้อยาในหนูเพศเมีย แต่พบบ้างเล็กน้อยในหนูเพศผู้ ซึ่งอาการดื้อยาดังกล่าวจะลดลงเมื่อเพิ่มปริมาณยาเป็นร้อยละ 1 และเลี้ยงหนูต่อไปอีก 252 วัน โดยที่ยังไม่มีผลต่อภาวะโภชนาการ การเจริญเติบโต ตลอดจนอัตราการตายของหนูเม้าส์ เมื่อนำหนูที่เหลือมาตรวจสอบพบว่าไม่มีการเปลี่ยนแปลงของผนังลำไส้ และไม่พบอาการดื้อยาในหนูเม้าส์ที่กินมะขามแขกเป็นเวลา 10 เดือน การศึกษาความเป็นพิษเฉียบพลันของสารสกัดจากมะขามแขก (ประกอบด้วย sennosides ร้อยละ 20) ในหนูเม้าส์ พบว่าขนาดที่ทำให้เกิดพิษ คือ 2.5 กรัม/กิโลกรัม เมื่อศึกษาเฉพาะความเป็นพิษของสาร sennosides พบว่าขนาดที่ทำให้หนูแรทและหนูเม้าส์ตายครึ่งหนึ่ง (LD50) คือ 5 กรัม/กิโลกรัม แสดงว่ามีระดับความเป็นพิษปานกลาง โดยสาเหตุการตายเนื่องมาจากอาการขาดน้ำและเสียสมดุลเกลือแร่ในร่างกายจากอาการท้องเสีย การศึกษาความเป็นพิษกึ่งเฉียบพลัน โดยป้อน sennosides ขนาด 20 มิลลิกรัม/กิโลกรัม แก่หนูแรท หรือป้อนสุนัขด้วย sennosides ขนาด  500 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ไม่พบความเป็นพิษ แต่ sennosides มีผลทำให้น้ำหนักไตของสัตว์ ทดลองเพิ่มขึ้นเล็กน้อย และการศึกษาพิษแบบเรื้อรังในหนูแรท ไม่พบความเป็นพิษของ sennosides เมื่อให้กินในขนาด 100 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ติดต่อกันนาน 6 เดือน

                 การทดลองในหนูแรท โดยแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม คือ กลุ่มที่กินอาหารที่มีส่วนผสมของผงจากฝักมะขามแขก ผงใบยี่โถ และผงจากฝักมะขามแขกผสมผงใบยี่โถ ขนาดร้อยละ 10 โดยน้ำหนัก นาน 6 สัปดาห์ พบว่าอาหารทุกสูตรมีผลทำให้อัตราการเจริญเติบโตของหนูแรทลดลงเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม นอกจากนี้ยังพบว่าหนูเกิดภาวะซีด ปริมาณของเอนไซม์ aspartate aminotransferase (AST), alkaline phosphatase (ALP) และ alanine aminotransferase (ALT) ในตับ และปริมาณยูเรียในเลือดเพิ่มขึ้น ขณะที่ปริมาณโปรตีน อัลบูมิน โกลบูลิน และแคลเซียมในเลือดลดลง เมื่อทำการศึกษาพยาธิวิทยาของตับและไต พบว่ามีเซลล์ตาย และลำไส้ใหญ่เกิดการอักเสบ โดยความรุนแรงของความเป็นพิษนี้จะเกิดมากที่สุดในกลุ่มที่ได้รับผงจากฝักมะขามแขกผสมผงใบยี่โถ ผงจากฝักมะขามแขก และผงใบยี่โถตามลำดับ

                 เมื่อป้อนผงจากฝักมะขามแขกแก่หนูแรท ขนาดวันละ 25, 100 และ 300 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ติดต่อกัน 104 สัปดาห์ (Mitchell et al., 2006) และขนาด 100, 300, 750 และ 1500 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ติดต่อกัน 13 สัปดาห์ พบว่าผงจากฝักมะขามแขกขนาด 300 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ขึ้นไป มีผลลดน้ำหนักตัว เพิ่มอัตราการกินน้ำ และมีการเปลี่ยนแปลงของค่าอิเล็กโทรไลต์ในเลือดและปัสสาวะ เมื่อผ่าชันสูตรอวัยวะภายใน พบว่าไตมีสีซีด จำนวนเซลล์เยื่อบุผนังลำไส้ใหญ่และกระเพาะอาหารส่วนหน้าเพิ่มขึ้น ซึ่งอาการต่างๆ เหล่านี้ รวมทั้งค่าชีวเคมีในเลือดและปัสสาวะ จะกลับเข้าสู่สภาวะปกติหลังจากหยุดให้มะขามแขกไประยะหนึ่ง และไม่พบลักษณะการเกิดเนื้องอกหรือเซลล์มะเร็งในสัตว์ทดลองที่ได้รับผงมะขามแขก

          การศึกษาความเป็นพิษในคน

                 จากการสำรวจมารดาที่คลอดทารกพิการแต่กำเนิดจำนวน 22,843 คน มารดาที่คลอดทารกปกติจำนวน 38,151 คน และมารดาที่คลอดทารกที่มีอาการ Down syndrome จำนวน 834 คน โดยทั้ง 3 กลุ่มไม่มีความแตกต่างกันในการใช้มะขามแขก โดยใช้ในขนาด 10 - 30 มิลลิกรัม/วัน ในช่วงอายุครรภ์ 2 - 3 เดือน ในกลุ่มมารดาที่คลอดทารกปกติพบว่ามารดาที่ใช้มะขามแขกจะมีอายุครรภ์ก่อนคลอดยาวกว่าปกติประมาณ 0.2 สัปดาห์ และมีอัตราการคลอดก่อนกำหนดต่ำกว่ามารดาที่ไม่ได้ใช้มะขามแขก (ร้อยละ 6.6% ต่อร้อยละ 9.2) จึงสรุปได้ว่าการใช้มะขามแขกเพื่อรักษาอาการท้องผูกระหว่างการตั้งครรภ์ไม่มีผลทำให้ทารกพิการแต่กำเนิด

          7.2  พิษต่อยีนส์

                 สาร aloe-emodin และ emodin ที่เป็นส่วนประกอบเล็กน้อยในมะขามแขก มีพิษต่อยีนส์ของคน

 

8.  วิธีการใช้

          8.1   ตามคำแนะนำของกระทรวงสาธารณสุข (สาธารณสุขมูลฐาน)

                 การใช้มะขามแขกรักษาอาการท้องผูก ใช้ใบแห้ง 1-2 กำมือ (หนัก 3-10 กรัม) ต้มกับน้ำดื่ม หรือใช้วิธีบดเป็นผงชงน้ำดื่ม หรือใช้ฝัก 4-5 ฝัก ต้มกับน้ำดื่ม บางคนดื่มแล้วเกิดอาการไซ้ท้อง (ฝักจะมีผลข้างเคียงน้อยกว่าใบ) แก้ไขได้โดยใช้ร่วมกับยาขับลมจำนวนเล็กน้อย

                        8.2   ยาจากสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งชาติ

                 ไม่มี